吕梁人工智能医疗改革：全量数据审核提升医保精准监管

在吕梁市实施的创新医疗改革。这个改革以人工智能为核心，通过全量医疗大数据平台，实现了对医疗行为的全面审核和精准监管。这样的技术进步不仅提升了医疗服务质量，还有效降低了患者的医疗费用。

中工网讯（工人日报-中工网记者刘建林 李彦斌）“以前就诊有过医生给开两三种疗效近似的药、一检查就来全套等不好体验，现在通通不见了……”家住山西省吕梁市的职工赵师傅，患有多种慢性病，多次在当地医院住院治疗，近年来，他深切感受到，医生的诊疗行为有了明显变化。《工人日报》记者在吕梁采访了解到，全国首个集医疗、医保、医药“三医”联动的全量医疗大数据中心平台在此落地，平台与1878家定点医药机构互联互通，成功归集存储全市7大类200多亿条医药数据，实现了对门诊、住院等医疗行为的全程审核，以智能化方式破解医保基金监管难题。据介绍，自2022年1月平台上线至今，吕梁共审核处方1635万份，识别提示异常处方217万份；审核住院病案40.72万份，疑点数据218.1万条，涉及医疗费用1.58亿元，为医保基金“靶向”监管提供精准线索。在此基础上，吕梁在全国首创以国家医保信息平台智能监管子系统为核心，“三医”联动协同发展平台、循证医保鉴证核查平台、住院行为智能监控平台为支撑的“一系统三平台”监管体系，有效遏制医保药械管理中“虚售”“串换”及“假冒病人”“挂床住院”等违规行为。吕梁市人民医院康复科主治医师白慧玲告诉记者，每一张医嘱单开出的那一刻，背后连接着的全量医疗大数据中心已同步智能审核分析，一旦违反医保政策规定，监管平台将会自动提醒。吕梁市医保中心有关负责人表示：“这种新的审核手段是基于全量医疗、医药数据的人工智能医学内涵分析，对医疗行为的判定更加精准，可以帮助医疗机构有效规避违规风险。”在吕梁，过去由专家抽查病历，现在由人工智能实时筛查，审核比例从不足1%提升到100%，每份病历审核耗时不到0.1秒，既解决了人工抽查“大海捞针”式窘境，又提升了监管的精准性。更可喜的是，群众的医疗费用实实在在下降了。以吕梁市人民医院为例，住院的诊疗费用由以前的人均1.32万余元降到现在的人均9200余元，门诊的诊疗费用由以前的人均580元降到现在的人均268元。为了更好满足群众医保服务需求，吕梁持续挖掘数据潜力，打通服务末梢。该市整理出国内最完整的市级医学数据集，形成了商业保险要素、医药研发要素等12个极具针对性和实用性的专题库，支持医疗大数据研究；建成了贯通市县乡村四级一体化医保便民公共服务平台，参保居民通过“智慧医保”微信小程序，足不出户、人不出村，即可实现费用缴纳、门诊统筹、“两病”报销等医保服务。

总的来说，吕梁市的人工智能医疗改革代表了现代医疗管理的新方向。通过全量数据和智能化手段，我们不仅提升了监管的效率，也显著减轻了群众的经济负担。这一改革无疑为全国医疗行业提供了宝贵的经验和启示。希望未来能有更多地方借鉴这一模式，为广大患者带来更多实惠。